El síndrome del túnel carpiano (conducto carpiano)
es el resultado de cualquier lesión que reduce de modo significativo el tamaño
del conducto carpiano, o más frecuentemente, que aumenta el tamaño de alguna de
las estructuras (o de sus envolturas) que pasan a través de él (Ej. inflamación
de las vainas sinoviales). La retención de líquidos, las infecciones y el
ejercicio excesivo con los dedos pueden provocar la hinchazón de los tendones o
de sus vainas sinoviales.
El nervio mediano es la estructura más sensible
del conducto carpiano. Este nervio tiene dos ramos terminales sensitivos que
inervan la piel de la mano; de aquí que pueda aparecer parestesia (hormigueo), hipoestesia
(disminución de la sensibilidad) o anestesia (ausencia de sensibilidad) en el pulgar, los dos dedos
adyacentes y la mitad lateral del siguiente. El ramo palmar del nervio mediano
se origina proximal al conducto carpiano y no lo atraviesa; de este modo, la sensibilidad
de la parte central de la palma se mantiene intacta. Este nervio tiene también
un ramo terminal motor, el ramo recurrente, que inerva los tres músculos
tenares (abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar y oponente del
pulgar).
FISIOPATOLOGÍA.
En cuanto a la fisiopatología existen 2 mecanismos: el primero es
directo y mecánico, daña la vaina de mielina o el axón, y el segundo mecanismo
es indirecto por compresión de uno de los nervios. En el mecanismo directo
existen presiones muy altas parecidas cuando se utiliza un torniquete y las presiones
bajas alterarían la mecánica del transporte axonal de forma anterógrada y
retrógrada. El edema y la isquemia es el mecanismo que con mayor frecuencia
causa el STC.
La fisiopatología del STC es típicamente la desmielinización; en
los casos más graves, la perdida axonal puede estar presente. La compresión de
un nervio produce estasis venosa, aumento en la permeabilidad vascular, seguida
de edema y fibrosis. Posteriormente se observa una degeneración de la vaina de mielina
y de las fibras amielínicas; inicia la aparición de pequeños axones amielínicos
y no funcionales y hay un aumento del tejido conjuntivo que se manifiesta por
el engrosamiento de epineuro y el perineuro.
SÍNTOMAS Y
SIGNOS DEL STC.
El síntoma más común en el paciente es el
dolor. Este dolor neuropático es causado por diferentes eventos como es la
compresión, infiltración, isquemia o daño metabólico de la neurona. El nervio
comprimido es inflamado por un proceso isquémico e inmunológico que provoca el
daño a las fibras nerviosas y que clínicamente se manifiesta por un dolor
neuropático. Este síntoma puede extenderse en forma
atípica hasta incluir el dedo meñique, o manifestarse en forma no tan
localizada en el antebrazo, irradiándose hasta el hombro.
La compresión a nivel del túnel del
carpo origina debilidad de: Abductor corto del pulgar, Oponente del pulgar,
Lumbricales primero y segundo, y Flexor corto del pulgar; esto se traduce en
alteraciones en funciones motoras que implican maniobras de agarre y pinza.
Los pacientes suelen sentir hormigueo intermitente, o
alteración de la sensibilidad de los dedos, en la zona de distribución del nervio mediano.
DIAGNÓSTICO.
La combinación de la historia, los síntomas y los resultados
de las pruebas específicas permitirá el diagnóstico presuntivo de STC, además
se pueden descartar otras alteraciones y diagnósticos diferenciales.
En la historia clínica se
debe centrarse:
- En el inicio de los síntomas del paciente (parestesia/dolor).
- Los factores de provocación (posición de las manos/movimientos repetidos).
- Actividad laboral (uso de instrumentos/herramientas).
- Localización del dolor e irradiación (muñeca/antebrazo/brazo/hombro).
- Factores predisponentes (diabetes, obesidad, poliartritis crónica, embarazo).
Al examen físico del paciente podemos encontrar
además torpeza de la mano cuando agarra un objeto, entumecimiento, hormigueo en
el pulgar y en los 2 próximos; 2 y 3 de una mano o ambas. Entumecimiento o
hormigueo de la palma de la mano, dolor extendido al codo, dolor en la muñeca y
problemas con los movimientos finos de los dedos, debilidad de los músculos por
debajo del pulgar en casos avanzados o severos, debilidad del agarre.
Prueba clínica: Tinel.
La mano se sitúa en ligera flexión dorsal,
apoyada sobre un pequeño almohadón en la mesa de exploración con el martillo de
los reflejos o con el dedo índice se percute sobre el nervio mediano en la
articulación de la muñeca.
La parestesia y el dolor en la mano e incluso en
el antebrazo indican un síndrome de compresión del nervio mediano.
Prueba clínica: Phalen.
Se examina el llamado “signo de la mano
flexionada” en el que el paciente mantiene las manos en flexión palmar durante
10 minutos. En esta posición, con el dorso de las manos en contacto, se produce
un aumento de la presión en el túnel carpiano.
La posición que adopta el dorso de las manos
provoca parestesias en la zona del nervio mediano no solamente en individuos
con síndrome de túnel carpiano, sino también en personas sanas. Si existe un
síndrome de túnel carpiano, los síntomas empeoran al realizar la prueba.
Tratamiento
fisioterapéutico.
El tratamiento conservado será aplicado en aquellos casos con
síntomas leves a moderados que incluye la fisioterapia, por ejemplo, la
termoterapia, la electroterapia, ultrasonido, láser y las técnicas manuales de
movilización.
